(전자)의무기록열람/사본발급/

의료영상(CD)복사 신청서

등록번호:

성    명:               성  별:

생년월일:

진 료 과:

신청일       20      년        월        일

내 용	나 는 본인/상기환자의 의무기록을 본인과 주치의의 허락 하에 열람/사본발급/의료영상(CD)복사를 신청 하오니 승낙하여 주시기 바랍니다. (미성년자, 법적 무능력자, 사망자 등의 경우에는 부모, 보호자, 또는 법적 대리인이 환자를 대신 할 수 있습니다.)
발급용도	□ 타병원 □ 보험회사 □ 회사·학교 □ 병무청 □ 보훈처 □ 법원 □ 경찰서 □ 공단 □ 관공서 □ 개인용도 □ 기타 ( )
신청인 성명		환자와의 관계
본인방문 시 확인서류	□ 주민등록증 □ 운전면허증 □ 여권 □ 기타 (발급일 : 년 월 일 / 발급처 : )

■ 신청자 작성 부문

□ 퇴원기록지 (퇴원일 년 월 일)		□ 검사결과지		□ 의료영상(CD)복사(순환기제외) (시행일 년 월 일)
챠트 전체	( )	검사결과 전체	( )	X-ray(일반촬영)	( )
응급센터기록지	( )	진단검사결과(Lab)	( )	초음파	( )
퇴원기록지	( )	방사선결과지	( )	혈관조영검사	( )
입원기록지	( )	조직병리보고서(※참고확인)	( )	CT(컴퓨터단층)	( )
경과기록지	( )	내시경결과지	( )	PET-CT(양전자컴퓨터단층)	( )
수술기록지	( )	심전도(EKG)	( )	MRI(자기공명영상)	( )
간호정보조사지	( )	골밀도(Bone Scan)	( )	내시경	( )
간호기록지	( )	□ 병리 슬라이드 신청 위치 : 본관 4층 병리과		기타	( )
의사지시기록지	( )	□ BM 슬라이드 신청 위치 : 별관 1층 진단검사의학과		※ 조직병리 보고서 열람/사본발급은 병리 번호가 명시된 서식지 화면을 사용 바랍니다.
□ 외래기록지( 과)		□ 순환기 영상(CD)복사 (시행일 년 월 일)		* 입원 기록의 경우에는 미정리된 상태로 복사 될 수 있으므로 추후에 추가 또는 수정될 수 있음에 대해 설명을 들었습니다.
차트 전체	( )
경과기록지(초진/재진)	( )	심장초음파	( )	□ 병동 확인자 : (인)
응급센터기록지	( )	심혈관조영검사	( )	□ 외래 확인자 : (인)

■ 열람/사본발급/의료영상(CD)복사 부문

■  확인서류     □ 환자의 신분증 사본     □ 신청인(환자제외) 신분증 사본              □ 열람 및 사본발급 동의서                                □ 위임장                     □ 가족관계증명서(주민등록등본 등)             □ 기타 (                         )

※ 관련서류 제출 및 첨부에 관한 근거법 : 의료법 시행규칙 제 13조의3(기록열람 등의 요건)

서류가 준비되지 않으면 사본발급이 불가합니다.

■ 발행번호                         ■ 발급 담당자                          ■ 발급일      20        년         월        일

한 림 대 학 교 춘 천 성 심 병 원 장