한림대학교춘천성심병원 The 좋은 나눔 301네트워크 사업 의뢰서	심의일		번호
접수일	* 이부분은 기재하지 마세요
성 명		성별/나이	/	생년월일
주 소		연 락 처
의료보장	□의료급여 1종 □의료급여 2종 □차상위 1종 □차상위 2종 □건강보험 □기타( )
가구유형	□양부모 □1인 □한부모 □조손 □미혼모부자 □다문화 □장애 □기타( )
가족사항 및 동거여부 (환자 본인 포함)	관계	성 명	성별	생년월일(연령)	결혼상태	동거여부	학력	직업	비고
주거형태	□월세(보증금 만원/월세 만원) □전세(보증금 만원) □자가( 만원) □영구임대 □무료임대 □공공임대 □시설 □기타 ( )
경제사항	□기초생활수급 □조건부수급 □중위소득 50%이하(차상위) □중위소득 50%초과-80%이하 □중위소득 80%초과 □기타 ( )
월 평 균 소 득	만원	소 득 원	□근로소득( 원) □생계급여( 원) □주거급여( 원) □국민연금( 원) □기초연금( 원) □장애연금( 원) □가족지원( 원) □후 원 금( 원) □기타( 원)
총 재 산	만원	재산규모	□재산( 원) □금융재산( 원)
총 부 채	만원	부 채	□금융부채( 원) □전세자금대출( 원) □기타( 원)
자 동 차	□유( 연식) □무	사 보 험	□유( ) □무
장애유무 및 장애정도	□유( 장애 ) □무	노인장기 요양등급	□유( 등급) □무
장애정도 :
병 력 현 증 상
생활실태 요 약 (개인력, 가족력, 사회환경)
의뢰사유
의 뢰 인	기관명		직 책		성 명
e-mail 주소		전 화		팩 스
개인정보동의	위 대상자는 진료의뢰를 위해 개인정보제공에 동의하였습니다 . □예 □아니오
위 대상자를 상기 사유로 귀 기관에 의뢰하오니 적극 협조하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 의뢰기관명 : 의뢰인 : (인)
한림대학교춘천성심병원	귀 중

The 좋은 나눔 301네트워크 사업은 한림대학교춘천성심병원 교수 및 교직원들의

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