사진부착 (3cm×4cm)	전공의(레지던트) 지원서
※수험번호		군관계	군보( )	비군보( )
지원병원		지원과목	1지망
2지망
3지망
성 명	한글		생년월일 (주민등록기준)	. .	성별	남	여
영문
현주소
연락처	자택전화		핸드폰		E-Mail
병역 사항	구분	복무구분	군별	계급	복무기관	복무기간
필,면제,복무중	군의관,공보의				년 월~ 년 월
외국어	외국어 구분	능력시험구분	취득일자	취득점수/만점
시험	영어	TOEIC		/
자격 면허	면허(자격)종류	면허번호	취득일	발행기관
의사면허증			보건복지부
KALS			대한심폐소생협회
학력 사항	학교명	입학일자	졸업일자	구분	석차/총원
고등학교	년 월	년 월	졸업	-
대학교	년 월	년 월	졸업, 예정, 중퇴	/
의(치)과대학교	년 월	년 월	졸업, 예정, 중퇴	/
대학원	년 월	년 월	졸업, 예정, 중퇴	/
수련 사항	인턴, 레지던트	병원	년 월	년 월	수료, 예정, 중퇴
인턴, 레지던트	병원	년 월	년 월	수료, 예정, 중퇴
경력 사항	근무처명	근무시작일	근무종료일	직 위
	년 월	년 월
	년 월	년 월

본인은 상기된 내용과 관련하여 허위(오기, 누락 포함)로 기재된 사항이 있을 경우 이에 따른 불이익을 모두 감수할 것을 확약하며, 귀원에서 전공의(인턴, 레지던트) 과정을 수련 받고자 위와 같이 지원서를 제출합니다.

20   년    월    일

지원자                     (인)

한림대학교의료원장 귀하

(유첨 #1)

-. 지원서(1안) : 현행과 작성항목 및 분량 동일

※ 수험번호 제외한 모든 항목을 워드로 작성하고 프린트 후 사진 부착, 서명하시기 바랍니다.

-. 자기소개서 : 작성항목 구분없음, 작성분량 1장

자기소개 : 성장과정 및 가족사항, 학교생활 및 서클활동, 자신의 성격 및 인생관, 기타

※ 자기소개서 작성시 굴림체 11pt, 줄간격 160%, A4용지 1장 작성하시기 바랍니다.

	수 험 표
	※수험번호
	지 원 병 원
	지 원 과 목
	성 명
	생년월일
	사 진 (3㎝×4㎝)
	20 . . .
※수험표는 필기시험 및 면접 시 반드시 지참하여야 합니다

===============================================================================================

----(절취선)을 따라 절개한 후 사진 부착하시기 바랍니다

※ 원서접수 시 수험표 제출하시면 수험번호 기재해 드립니다.

개인정보 제공 및 활용 동의 확인서

(의료원 양식)

구분	항목	목적
1	성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 병역사항, 의사면허번호, 학력사항, 경력사항, 긴급 연락처	전형기간 및 임용등록 후 수련상황관리와 관련하여 본인식별절차에 이용
2	이전 병원에서의 근무태도, 근무지이탈여부, 징계여부 및 사유, 면허자격 관련 사항, 형사고발 등 소송관련사항, 퇴직사유 등	전공의 선발을 위한 평가

1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 및 목적

개인정보 이용기간	개인정보 보유기간
지원서 접수기간부터 수련 종료 시점까지

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

3. 한림대학교의료원의 위 1항 개인정보 수집에 동의할 뿐 아니라 이전 근무

병원(기관) 및 관련 기관(보건복지부, 대한의사협회, 수련환경평가위원회 등)의

위 1항의 개인정보 제공에도 동의합니다.

4. 개인정보 수집 또는 제공에 대하여 동의하지 않을 수 있으나 동의하지 않을

경우에는 평가가 불가능하여 전공의로 선발하지 않을 수 있습니다.

위 사항을 이해하였으며 개인정보 제공 및 활용에 동의함.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

년       월       일

성    명:	(서명 또는 인)

생년월일:

한림대학교의료원장 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의 확인서

(수련환경평가위원회 양식, 지원자용)

구분	항목	목적
1	성명, 생년월일, 의사면허번호	· 전형기간 및 임용등록 후 수련상황관리와 관련하여 본인식별절차에 이용 · 전문과목 학회별 본인식별절차 등에 이용 (레지던트에 한함)

1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 및 목적

개인정보 이용기간	개인정보 보유기간
전형기간 및 임용등록 후 수련 종료 시점까지

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

3. 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 단, 위 제공

사항은 본인식별절차에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 그에 따른 접수기간

지연 등 관련업무 처리에 불편함이 있음을 알려 드립니다.

위 사항을 이해하였으며 개인정보 제공 및 활용에 동의함.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

성    명:	(서명 또는 인)

생년월일:

수련환경평가위원회 사무국 귀하

[별지 제12호서식] 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 의료기관 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(자필 서명)
경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(유첨 #1)

-. 지원서(1안) : 현행과 작성항목 및 분량 동일

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 의료기관 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(자필서명)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>

장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서

대상자

성 명

한글

자국어

한자

영문

주민등록번호

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주  소

전화번호

자택:                휴대전화:

본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.

년       월       일

동의자

(자필 서명)

경찰관서의 장 귀하

유 의 사 항

대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

능력시험구분 :

TOEIC, TOEFL, TEPS 둥

CPR 자격증 종류 :

KALS, ACLS 등